Unit Kompetensi

Berikut ini 8 unit kompetensi yang pertama kali diluncurkan oleh PAMJAKI untuk mendukung kompetensi kerja di bidang manajemen jaminan dan asuransi kesehatan di Indonesia. Setiap unit kompetensi ini terdiri dari beberapa elemen kompetensi di mana masing-masing elemen ini terdiri dari beberapa kriteria unjuk kerja (KUK). Hal-hal ini akan menjadi acuan bagi lembaga pendidikan dan pelatihan dalam membuat modul program-program pembelajaran, dan menjadi acuan bagi LSP dalam membuat skema sertifikasi profesi beserta semua perangkat asesmennya.

K.651210.001.01 Menerapkan Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan

Unit ini berhubungan dengan pengetahuan tentang implementasi berbagai metode dan prinsip-prinsip dasar asuransi kesehatan dan sistem operasional perusahaan asuransi dalam mengelola pertumbuhan dan persaingan bisnis perusahaan asuransi kesehatan.

No. Elemen Elemen Kompetensi No. KUK Kriteria Unjuk Kerja
1 Mengidentifikasi sejarah perkembangan asuransi kesehatan serta perkembangan industri asuransi kesehatan 1.1 Sejarah perkembangan asuransi kesehatan dijelaskan sesuai dan mengacu kepada literatur bidang asuransi kesehatan.
    1.2 Program asuransi kesehatan nasional diidentifikasi dan dibedakan dengan program layanan kesehatan nasional sesuai dengan kebijakan jaminan sosial bidang kesehatan di setiap negara.
2 Mengevaluasi produk-produk asuransi kesehatan serta kontrak asuransi kesehatan 2.1 Prinsip dasar asuransi kesehatan perorangan dan kumpulan dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    2.2 Kondisi industri asuransi kesehatan dikenali sesuai dengan perkembangan terkini industri dan dunia usaha perasuransian di dunia dan di Indonesia.
    2.3 Karakteristik dan jenis produk asuransi kesehatan perorangan dan kumpulan diklasifikasikan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    2.4 Prinsip-prinsip kontrak asuransi kesehatan perorangan dan kumpulan dievaluasi, sesuai dengan norma dan etika bisnis, serta ketentuan regulasi yang berlaku.
3 Menerapkan prinsip dan konsep pemasaran dan underwriting asuransi kesehatan 3.1 Karakteristik dan prinsip metode pemasaran dan penjualan produk asuransi kesehatan diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    3.2 Prinsip kerja underwriter asuransi kesehatan perorangan maupun kumpulan dideteksi dan diterapkan dengan benar, sesuai dengan regulasi yang berlaku.
4 Mengidentifikasi biaya pelayanan kesehatan dan administrasi polis asuransi kesehatan 4.1 Biaya pelayanan kesehatan, perancangan paket, telaah utilisasi pelayanan kesehatan diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    4.2 Manajemen kasus, manajemen rehabilitasi, managed care dan pencegahan serta pendidikan diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    4.3 Pedoman dan prinsip kegiatan pembuatan polis asuransi kesehatan diterapkan sesuai dengan norma, regulasi dan etika manajemen perusahaan asuransi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
5 Mengevaluasi konsep dan implementasi pengelolaan klaim dan penetapan premi produk asuransi kesehatan 5.1 Deskripsi konsep dan implementasi pengelolaan klaim yang berlaku dalam perusahaan asuransi kesehatan diklasifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    5.2 Prinsip-prinsip penetapan premi asuransi kesehatan yang berlaku pada perusahaan asuransi dievaluasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
6 Menerapkan konsep operasional dan regulasi pada perusahaan asuransi pengelola asuransi kesehatan. 6.1 Konsep operasional dan regulasi telah dipraktekkan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan serta sesuai dengan peraturan terkini.
    6.2 Metode pengelolaan keuangan dan operasional perusahaan asuransi telah diidentifikasikan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan serta sesuai dengan peraturan terkini.
    6.3 Karakteristik dan prinsip kegiatan pencegahan kecurangan pada operasional dan regulasi perusahaan pengelola asuransi kesehatan diterapkan dengan benar sesuai dengan norma dan etika bisnis serta sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.

Unit Kompetensi K.651210.001.01 ini diujikan dalam 2 modul ujian tulis yakni:

  • FA - Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A, mencakup elemen kompetensi 1 s/d 3
  • FB - Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B, mencakup elemen kompetensi 4 s/d 6
K.651210.002.01 Menerapkan Prinsip-Prinsip Managed Care

Unit ini berhubungan dengan pengetahuan tentang konsep dan prinsip-prinsip   operasional managed care yang berlaku dalam pengelolaan asuransi kesehatan, serta berhubungan dengan implementasi berbagai metode dalam managed care.

No. Elemen Elemen Kompetensi No. KUK Kriteria Unjuk Kerja
1 Mengidentifikasi konsep dan prinsip dasar managed care dalam asuransi kesehatan 1.1 Sejarah perkembangan managed care dijelaskan sesuai literatur bidang asuransi dan jaminan kesehatan.
    1.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi perlunya dikembangkannya konsep managed care diidentifikasikan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    1.3 Perbedaan antara asuransi ganti rugi tradisional dengan managed care diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    1.4 Pengertian dan ciri-ciri umum managed care diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
2 Mengidentifikasi struktur organisasi managed care dan dampak managed care terhadap masyarakat 2.1 Berbagai bentuk organisasi managed care dan faktor-faktor yang mempengaruhinya diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    2.2 Pengelolaan dan struktur organisasi penyelenggaraan managed care dijelaskan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    2.3 Dampak managed care terhadap perorangan dan pemberi kerja diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
3 Mengidentifikasi keterlibatan pemerintah dalam penerapan konsep managed care 3.1 Berbagai program jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh pemerintah diidentifikasi sesuai regulasi dan praktek industri asuransi kesehatan.
    3.2 Peran pemerintah dalam penerapan managed care dijelaskan sesuai regulasi dan praktek industri asuransi kesehatan.
4 Menerapkan kendali mutu dalam penyelenggaraan managed care 4.1 Konsep manajemen mutu diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    4.2 Data dan sistem informasi dalam managed care diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    4.3 Kebutuhan data untuk sertifikasi dan akreditasi bagi organisasi managed care diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
5 Mengidentifikasi teknik-teknik pengendalian biaya 5.1 Teknik pengendalian biaya melalui reimbursement dikenali sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    5.2 Teknik pengendalian biaya melalui kontrak dan kredensialing dikenali sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    5.3 Prinsip dasar telaah utilisasi pelayanan kesehatan diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
6 Mengidentifikasi teknik pengelolaan provider secara selektif 6.1 Konsep dasar kontrak dengan berbagai macam dan ukuran provider dijelaskan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    6.2 Konsep kredensialing dalam merekrut provider dijelaskan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    6.3 Konsep pengukuran kinerja provider diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    6.4 Administrasi dan pengelolaan jaringan provider dikenali sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
7 Mengidentifikasi teknik pemasaran dan pelayanan klaim 7.1 Konsep fungsi dan peran bidang pemasaran dan pelayanan pelanggan dijelaskan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    7.2 Konsep administrasi klaim dijelaskan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    7.3 Konsep koordinasi manfaat dan subrogasi dijelaskan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    7.4 Teknik administrasi klaim diterapkan sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
8 Mengidentifikasi teknik penetapan premi dan underwriting 8.1 Konsep pembiayaan, penganggaran dan penetapan premi diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    8.2 Konsep underwriting dan penetapan premi dijelaskan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    8.3 Prinsip pelaporan keuangan dan persyaratan solvabilitas diidentifikasi sesuai regulasi dan praktek industri asuransi kesehatan.
9 Mengidentifikasi masalah hukum di bidang managed care 9.1 Masalah tanggung jawab malpraktek diidentifikasi sesuai regulasi dan praktek industri asuransi kesehatan.
    9.2 Masalah persaingan bisnis dan anti-monopoli diidentifikasi sesuai regulasi dan praktek industri asuransi kesehatan.
    9.3 Masalah tanggung jawab malpraktek diidentifikasi sesuai regulasi dan praktek industri asuransi kesehatan.
    9.4 Masalah kebebasan provider atau any willing provider diidentifikasi sesuai regulasi dan praktek industri asuransi kesehatan.
10 Mengidentifikasi masalah akreditasi dan regulasi pada managed care 10.1 Masalah akreditasi pihak-pihak terkait dalam managed care diidentifikasi sesuai regulasi dan praktek industri asuransi kesehatan.
    10.2 Masalah regulasi pengaturan bisnis managed care diidentifikasi sesuai peraturan perundangan dalam industri asuransi kesehatan.

Unit Kompetensi K.651210.002.01 ini diujikan dalam 2 modul ujian tulis yakni:

  • MCA - Managed Care Bagian A, mencakup elemen kompetensi 1 s/d 5
  • MCB - Managed Care Bagian B, mencakup elemen kompetensi 6 s/d 10
K.651210.003.01 Menerapkan Pengelolaan Praktik Asuransi pada Penyelenggaraan Asuransi Kesehatan Nasional

Unit ini berhubungan dengan pengetahuan tentang konsep dasar asuransi kesehatan nasional, sejarah serta pengelolaannya baik yang berlaku di dunia maupun di Indonesia, dan unjuk keterampilan penyelenggaraan asuransi.

No. Elemen Elemen Kompetensi No. KUK Kriteria Unjuk Kerja
1 Menguraikan sejarah perkembangan asuransi sosial dan jaminan kesehatan di beberapa negara dan di Indonesia 1.1 Sejarah perkembangan asuransi kesehatan sosial di beberapa negara dijelaskan sesuai yang ada di negara-negara tersebut dan mengacu kepada literatur bidang asuransi kesehatan.
    1.2 Sejarah perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia dijelaskan dengan mengacu pada dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi terkait.
    1.3 Model asuransi kesehatan sosial yang pernah dilaksanakan di Indonesia dijelaskan kesuksesan dan kegagalannya dengan mengacu pada dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi terkait.
2 Mendeskripsikan konsep dasar asuransi kesehatan nasional 2.1 Konsep-konsep dasar asuransi kesehatan nasional dijelaskan dengan mengacu pada dokumen lembaga-lembaga resmi nasional dan internasional.
    2.2 Kekuatan dan kelemahan asuransi sosial dan asuransi komersial diidentifikasi sesuai dengan pengalaman negara-negara yang menyelenggarakan.
    2.3 Jenis manfaat asuransi kesehatan nasional dijelaskan menurut yang lazim berlaku dalam industri asuransi kesehatan dan program jaminan kesehatan.
    2.4 Indikator nasional atau makro kesehatan diidentifikasi sesuai norma yang dikeluarkan badan WHO.
3 Mendeskripsikan manfaat dan iuran Jamkesnas (JKN) 3.1 Berbagai kebutuhan dasar terhadap layanan kesehatan dijabarkan dan dikaitkan dengan kebutuhan terhadap pembiayaannya, sesuai dengan pilar-pilar Jaminan Sosial Indonesia yang disusun oleh Tim SJSN (2003).
    3.2 Berbagai manfaat dasar layanan kesehatan yang dijamin JKN dijelaskan dengan mengacu pada dokumen yang dikeluarkan oleh badan pemerintah terkait pelaksanaan JKN.
    3.3 Besaran dan formula perhitungan iuran program JKN dijelaskan dengan mengacu pada dokumen yang dikeluarkan oleh badan pemerintah terkait pelaksanaan JKN.
4 Mendeskripsikan berbagai sistem pembayaran kepada fasilitas kesehatan 4.1 Definisi dan pengertian sistem pembayaran fasilitas pelayanan kesehatan dijelaskan menurut jenis masing-masing fasilitas kesehatan.
    4.2 Keuntungan dan kelemahan masing-masing sistem pembayaran diidentifikasi serta dianalisis menurut jenis dan tingkatan fasilitas kesehatan.
    4.3 Metode penetapan sistem pembayaran diidentifikasi dengan menyesuaikan terhadap jenis dan tingkatan fasilitas kesehatan.

Unit Kompetensi K.651210.003.01 ini diujikan dalam 1 modul ujian tulis yakni:

  • AKN - Asuransi Kesehatan Nasional, mencakup elemen kompetensi 1 s/d 4
K.651210.004.01 Menganalisis Manajemen Anti-Fraud Pelayanan Kesehatan dalam asuransi kesehatan

Unit ini berhubungan dengan pengetahuan tentang analisis dan deteksi bentuk-bentuk Fraud dan berbagai metode program Anti Fraud dalam Asuransi Kesehatan.

No. Elemen Elemen Kompetensi No. KUK Kriteria Unjuk Kerja
1 Mengidentifikasi bentuk dan pelaku fraud dalam bisnis asuransi kesehatan 1.1 Definisi kecurangan (fraud) dan penyalahgunaan (abuse) dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    1.2 Pelaku fraud asuransi dan pelayanan kesehatan dikenali menurut kelompoknya.
    1.3 Tindakan fraud terhadap asuransi kesehatan swasta maupun terhadap program pemerintah yang dilakukan oleh pihak pemberi pelayanan kesehatan (provider) diidentifikasi sesuai dengan jenis skema kecurangannya.
    1.4 Tindakan fraud yang dilakukan konsumen atau pasien diidentifikasi sesuai dengan jenis skema kecurangannya.
    1.5 Tindakan fraud yang dilakukan pihak penyelenggara asuransi diidentifikasi sesuai dengan jenis skema kecurangannya.
2 Mengidentifikasi bentuk fraud dalam berbagai model asuransi kesehatan 2.1 Bentuk dan karakteristik fraud pada managed care diidentifikasi sesuai dengan praktek yang terjadi di industri asuransi kesehatan.
    2.2 Bentuk dan karakteristik fraud pada asuransi disabilitas diidentifikasi sesuai dengan praktek yang terjadi di industri asuransi kesehatan.
3 Menganalisis frekuensi berbagai jenis fraud 3.1 Besarnya kerugian akibat fraud dipaparkan secara jelas menurut pelaku dan menurut skema fraud dalam industri asuransi kesehatan.
    3.2 Kecenderungan jenis fraud dalam industri asuransi kesehatan di masa depan diidentifikasi sesuai kecenderungan di industri lain.
4 Mengidentifikasi bentuk program anti-fraud di dalam organisasi 4.1 Komponen-komponen program anti-fraud dikenali sesuai standar praktek industri asuransi kesehatan.
    4.2 Peran setiap unit kerja dalam program anti-fraud dikenali sesuai fungsi masing-masing unit kerja.
    4.3 Bentuk-bentuk kolaborasi anti-fraud diidentifikasi sesuai dengan standar praktek industri asuransi kesehatan.
5 Menganalisis cara mendeteksi fraud 5.1 Cara deteksi fraud diidentifikasi sesuai dengan penggunaan teknologi informasi dalam proses klaim.
    5.2 Beberapa teknik teknologi anti-fraud dijelaskan sesuai dengan maksud dan kegunaan masing-masing.
    5.3 Sumber-sumber data yang menunjang deteksi fraud dikenali sesuai dengan kemanfaatannya.
6 Menganalisis investigasi kasus fraud 6.1 Pemeriksaan file dan rekaman sebagai langkah awal investigasi, dijelaskan sesuai dengan standar praktek industri asuransi kesehatan.
    6.2 Teknik wawancara dan penilikan (surveillance) dalam investigasi dijelaskan sesuai dengan standar praktek industri asuransi kesehatan.
    6.3 Pengumpulan bukti dan pembuatan laporan investigasi dijelaskan sesuai dengan standar praktek industri asuransi kesehatan.
7 Mengidentifikasi proses deteksi dan investigasi fraud dalam berbagai model asuransi kesehatan 7.1 Deteksi dan investigasi fraud pada managed care dibedakan dengan model indemnitas dan dijelaskan sesuai dengan standar praktek industri asuransi kesehatan.
    7.2 Deteksi dan investigasi fraud pada asuransi disabilitas dibedakan dengan model asuransi indemnitas dan dijelaskan sesuai dengan standar praktek industri asuransi kesehatan.
8 Mengidentifikasi proses litigasi dalam penyelesaian kasus fraud 8.1 Peraturan perundangan dan hukum perdata dan hukum pidana terkait masalah fraud dijelaskan sesuai dengan bidang asuransi kesehatan.
    8.2 Masalah hukum yang mempengaruhi aktivitas anti-fraud diidentifikasi sesuai praktek yang ada di industri.
    8.3 Penyelesaian akhir sengketa terkait fraud dikenali sesuai dengan standar praktek dalam industri asuransi kesehatan.

Unit Kompetensi K.651210.004.01 ini diujikan dalam 1 modul ujian tulis yakni:

  • FRD - Fraud Pelayanan Kesehatan, mencakup elemen kompetensi 1 s/d 8
K.651210.005.01 Menerapkan Prinsip-Prinsip Asuransi Biaya Medis

Unit ini berhubungan dengan kemampuan untuk menganalisis penerapan dan pengembangan asuransi biaya medis, serta prinsip-prinsip dalam mengelola persaingan bisnis usaha asuransi biaya medis.

No. Elemen Elemen Kompetensi No. KUK Kriteria Unjuk Kerja
1 Mengidentifikasi karakteristik dan fitur asuransi biaya medis kumpulan 1.1 Perkembangan asuransi biaya medis dijelaskan dengan singkat sejak abad ke-19 s/d abad ke-20, baik di Amerika Serikat maupun di Indonesia sesuai dengan literatur bidang asuransi kesehatan.
    1.2 Asuransi biaya medis diidentifikasi dan diklasifikasikan ke dalam dua kelompok, asuransi biaya medis utama kumpulan dan asuransi rawat inap-bedah perorangan, sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    1.3 Lembaga atau institusi yang memberikan jaminan dengan model jaminan yang disponsori pengusaha diidentifikasi menurut kelompoknya, sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    1.4 Persyaratan non diskriminasi diidentifikasi sesuai prinsip kesetaraan gender, usia, kehamilan, penyandang disabilitas, kondisi kesehatan, dan kelangsungan manfaat saat terjadinya PHK, seperti pada praktek industri asuransi kesehatan.
    1.5 Fitur deductible, coinsurance, dan maksimum manfaat diterapkan dengan tepat dalam menggunakan metoda penggantian biaya pada paket komprehensif maupun pada paket suplemen, sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    1.6 Variasi metoda penggantian biaya baik berupa first dollar coverage maupun integrated deductible diterapkan dengan tepat sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    1.7 Pengeluaran yang dijamin, serta pengecualian dan pembatasan diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi biaya medis.
2 Mengidentifikasi karakteristik dan fitur asuransi rawat inap-bedah perorangan 2.1 Biaya yang ditanggung dan pembayaran manfaat asuransi rawat inap-bedah perorangan ditetapkan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    2.2 Pengeluaran yang dikecualikan atau yang dibatasi pada asuransi rawat inap-bedah perorangan dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
3 Menganalisis kegiatan pemasaran asuransi biaya medis 3.1 Pemasaran produk asuransi biaya medis bisa diidentifikasi sesuai konsep manajemen pemasaran strategis, sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    3.2 Produk asuransi biaya medis di pasar asuransi dikenali baik dari segi fitur asuransi biaya medis, maupun macam produk asuransi kesehatan, sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    3.3 Kanal-kanal distribusi produk asuransi biaya medis secara tradisional maupun modern dikenali sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
4 Menganalisis kegiatan penentuan premi asuransi biaya medis 4.1 Komponen tarif premi diuraikan sesuai elemen-elemen yang membentuknya sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    4.2 Penentuan biaya klaim bisa dibedakan antara asuransi kumpulan dan asuransi perorangan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    4.3 Cadangan klaim diidentifikasi sesuai dengan jenisnya dan ditetapkan dengan metoda pembentukan cadangan yang digunakan dalam praktek industri asuransi kesehatan.
    4.4 Struktur tarif dibedakan antara struktur tarif premi asuransi kumpulan dengan asuransi perorangan, sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    4.5 Metode tarif yang menggunakan riwayat klaim pemegang polis, diterapkan sebagai tarif pengalaman pada asuransi kumpulan dan sebagai tarif perpanjangan pada asuransi perorangan, sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    4.6 Jenis-jenis metoda pendanaan bisa dijelaskan dengan baik, sesuai dengan standar praktek industri asuransi.
    4.7 Regulasi yang mempengaruhi pembentukan tarif premi dijelaskan sesuai UU perasuransian di Indonesia dan HIPAA di Amerika Serikat.
5 Menganalisis kegiatan penyiapan kontrak asuransi biaya medis 5.1 Ketentuan kontrak biaya medis kumpulan yang berkaitan dengan pemegang polis diidentifikasi sesuai dengan standar praktek industri asuransi kesehatan.
    5.2 Ketentuan kontrak biaya medis kumpulan yang berhubungan dengan tertanggung diidentifikasi sesuai dengan standar praktek industri asuransi kesehatan.
    5.3 Ketentuan kontrak biaya medis perorangan diidentifikasi sesuai dengan standar praktek industri asuransi kesehatan.
6 Menganalisis kegiatan pelaksanaan underwriting dan seleksi risiko dalam asuransi biaya medis 6.1 Fungsi dan struktur unit kerja atau bagian underwriting diuraikan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    6.2 Faktor-faktor seleksi risiko dibedakan antara kontrak asuransi kumpulan dan kontrak asuransi perorangan, sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    6.3 Underwriting asuransi kumpulan lainnya (selain pemberi kerja tunggal) dikenali sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    6.4 Empat masalah utama dalam manajemen proses underwriting asuransi biaya medis diterangkan sesuai praktek yang ada dalam dunia asuransi kesehatan, serta diidentifikasi pada setiap jenis paket dan tahapan proses bisnis.
    6.5 Dua macam Reasuransi yang paling sering diperlukan asuransi biaya medis dikenali sesuai dengan standar praktek industri asuransi kesehatan.
7 Menganalisis kegiatan proses administrasi polis dalam asuransi biaya medis 7.1 Proses pembentukan akun peserta asuransi yang baru diuraikan dengan tepat sesuai dengan praktek industri, baik untuk asuransi kumpulan maupun asuransi perorangan.
    7.2 Administrasi lanjutan berupa pelayanan pelanggan diuraikan dengan tepat sesuai dengan praktek industri.
    7.3 Administrasi polis pada paket-paket multi kelompok diuraikan sesuai dengan praktek industri.
    7.4 Fungsi, peran dan keuntungan penggunaan Administrasi Pihak Ketiga (TPA) dalam administrasi polis diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    7.5 Jasa layanan Administrative Services Only (ASO) dalam administrasi polis diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
8 Menganalisis kegiatan proses administrasi klaim dalam asuransi biaya medis 8.1 Fungsi dan peran unit kerja atau bagian administrasi klaim diidentifikasi sesuai standar praktek industri asuransi kesehatan.
    8.2 Dua macam pengajuan klaim diidentifikasi sesuai standar praktek industri asuransi kesehatan.
    8.3 Fungsi, peran dan keuntungan penggunaan Administrasi Pihak Ketiga (TPA) dalam administrasi klaim diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    8.4 Jasa layanan Administrative Services Only (ASO) dalam administrasi klaim diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    8.5 Penerapan ketentuan polis tentang deductible, coinsurance dan manfaat maksimum dalam pemrosesan klaim diuraikan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    8.6 Penggunaan kode-kode CPT dan ICD dalam pemrosesan klaim dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    8.7 Koordinasi manfaat (COB) dijelaskan dan diterapkan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    8.8 Dua kewenangan umum yang terkait berhubungan dengan klaim dikenali sesuai standar praktek asuransi kesehatan.
    8.9 Prinsip?prinsip Penyelidikan Klaim dijelaskan sesuai dengan standar internasional ICA.
    8.1 Penuntutan hukum dan denda kerugian (lawsuits and punitive damages) diuraikan sesuai dengan prinsip aksi 3 pilar universal.
    8.11 Pengolahan klaim secara elektronik dijelaskan kekurangan dan kelebihannya sesuai dengan praktek dalam asuransi kesehatan.
9 Mengembangkan industri asuransi biaya medis 9.1 Perkembangan industri asuransi kesehatan secara umum dijelaskan, baik yang terjadi di Indonesia maupun di beberapa negara maju, sesuai dengan literatur dan situs web industri asuransi kesehatan.
    9.2 Pengaruh aspek legal bidang perasuransian, kesehatan dan ketenagakerjaan terhadap industri asuransi biaya medis diidentifikasi sesuai praktek di industri.
    9.3 Kecenderungan perkembangan global terhadap sistem distribusi produk asuransi biaya medis dikenali sesuai dengan perkembangan yang terjadi di dalam industri asuransi kesehatan.
    9.4 Kecenderungan biaya kesehatan dan pengaruhnya terhadap industri asuransi kesehatan dikenali sesuai perkembangan industri itu sendiri.
    9.5 Pengaruh Reformasi Program Kesehatan terhadap industri asuransi biaya medis dikenali sesuai dengan perkembangan yang terjadi secara nasional maupun global.

Unit Kompetensi K.651210.005.01 ini diujikan dalam 1 modul ujian tulis yakni:

  • ME - Asuransi Biaya Medis, mencakup elemen kompetensi 1 s/d 9
K.651210.006.01 Menerapkan Prinsip-Prinsip Asuransi Kesehatan Suplemen

Unit ini berhubungan dengan kemampuan untuk merancang dan mengelola produk asuransi kesehatan suplemen, seperti asuransi ganti rugi rumah sakit, asuransi penyakit tertentu, asuransi kecelakaan, asuransi perawatan gigi, asuransi khusus lainnya, dan menganalisa pasar asuransi kesehatan suplemen.

No. Elemen Elemen Kompetensi No. KUK Kriteria Unjuk Kerja
1 Mengenal produk asuransi kesehatan suplemen 1.1 Pasar asuransi kesehatan suplemen diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    1.2 Pengelompokan macam atau jenis produk suplemen diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    1.3 Karakteristik pasar dari sisi pembeli dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    1.4 Karakteristik dan gambaran produk asuransi kesehatan suplemen dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
2 Merancang dan mengelola produk asuransi ganti rugi rawat inap 2.1 Kebutuhan pelanggan terhadap produk asuransi ganti rugi rawat inap diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    2.2 Manfaat produk asuransi ganti rugi rawat inap diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    2.3 Penilaian risiko dan penentuan tarif produk asuransi ganti rugi rawat inap diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    2.4 Peraturan terkait asuransi ganti rugi rawat inap diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
3 Merancang dan mengelola produk asuransi penyakit tertentu 3.1 Kebutuhan pelanggan terhadap produk asuransi penyakit tertentu diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    3.2 Manfaat produk asuransi penyakit tertentu diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    3.3 Penilaian risiko dan penentuan tarif produk asuransi penyakit tertentu diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    3.4 Peraturan terkait asuransi penyakit tertentu diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
4 Merancang dan mengelola produk asuransi kecelakaan 4.1 Kebutuhan pelanggan terhadap produk asuransi kecelakaan diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    4.2 Manfaat produk asuransi kecelakaan diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    4.3 Penilaian risiko dan penentuan tarif produk asuransi kecelakaan diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    4.4 Peraturan terkait asuransi kecelakaan diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
5 Merancang dan mengelola produk asuransi perawatan gigi 5.1 Kebutuhan pelanggan terhadap produk asuransi perawatan gigi diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    5.2 Manfaat produk asuransi perawatan gigi diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    5.3 Penilaian risiko dan penentuan tarif produk asuransi perawatan gigi diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    5.4 Peraturan terkait asuransi perawatan gigi diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
6 Merancang dan mengelola produk asuransi perawatan mata 6.1 Kebutuhan pelanggan terhadap produk asuransi perawatan mata diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    6.2 Manfaat produk asuransi perawatan mata diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    6.3 Penilaian risiko dan penentuan tarif produk asuransi perawatan mata diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    6.4 Peraturan terkait asuransi perawatan mata diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
7 Merancang dan mengelola produk asuransi obat resep 7.1 Kebutuhan pelanggan terhadap produk asuransi obat resep diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    7.2 Manfaat produk asuransi obat resep diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    7.3 Penilaian risiko dan penentuan tarif produk asuransi obat resep diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    7.4 Peraturan terkait asuransi obat resep diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
8 Mengenal suplemen Medicare 8.1 Kebutuhan pelanggan terhadap produk asuransi suplemen Medicare diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    8.2 Manfaat produk asuransi suplemen Medicare diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    8.3 Penilaian risiko dan penentuan tarif produk asuransi suplemen Medicare diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    8.4 Peraturan terkait asuransi suplemen Medicare diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
9 Mengenal suplemen Tricare 9.1 Kebutuhan pelanggan terhadap produk asuransi suplemen Tricare diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    9.2 Manfaat produk asuransi suplemen Tricare diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    9.3 Penilaian risiko dan penentuan tarif produk asuransi suplemen Tricare diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    9.4 Peraturan terkait asuransi suplemen Tricare diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
10 Merancang dan mengelola produk asuransi pengobatan alternatif (CAM) 10.1 Kebutuhan pelanggan terhadap produk asuransi pengobatan alternatif diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    10.2 Manfaat produk asuransi pengobatan alternatif diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    10.3 Penilaian risiko dan penentuan tarif produk asuransi pengobatan alternatif diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    10.4 Peraturan terkait asuransi pengobatan alternatif diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.

Unit Kompetensi K.651210.006.01 ini diujikan dalam 1 modul ujian tulis yakni:

  • SI - Asuransi Kesehatan Suplemen, mencakup elemen kompetensi 1 s/d 10
K.651210.007.01 Menerapkan Prinsip-Prinsip Asuransi Disabilitas

Unit ini berhubungan dengan pengetahuan tentang manajemen asuransi disabilitas, mulai dari rancangan produk, underwriting, pemasaran dan administrasi klaim; serta pemahaman asuransi disabilitas selain asuransi perorangan, meliputi program pemerintah, disabilitas kumpulan dan disabilitas bisnis (usaha).

No. Elemen Elemen Kompetensi No. KUK Kriteria Unjuk Kerja
1 Mengenali pengertian dan perkembangan asuransi disabilitas 1.1 Perbedaan asuransi disabilitas dengan asuransi jiwa, asuransi biaya medis dan perawatan jangka panjang diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    1.2 Pengaruh situasi ekonomi dan tingkat pengangguran terhadap produk dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    1.3 Faktor pekerjaan dan penghasilan dalam merancang produk asuransi disabilitas dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    1.4 Peran kecelakaan dan penyakit sebagai penyebab terjadinya disabilitas diidentifikasi dan dipahami sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    1.5 Definisi asuransi disabilitas dan semua terminologi penting dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
2 Menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan produk asuransi disabilitas di perusahaan asuransi 2.1 Rancangan manfaat, provisi kontrak dan pembiayaan asuransi dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    2.2 Proses penilaian risiko, pemasaran, administrasi klaim, reasuransi dan perpajakan dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    2.3 Administrasi polis, reinstatement dan persistensi dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    2.4 Penentuan tarif premi dan cadangan dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    2.5 Seleksi risiko (underwriting) dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    2.6 Program rehabilitasi dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    2.7 Pemasaran dan komisi penjualan dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    2.8 Administrasi klaim dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
3 Mengenali berbagai macam kategori asuransi disabilitas 3.1 Asuransi disabilitas perorangan dibedakan dengan jelas dengan asuransi disabilitas kumpulan.
    3.2 Program disabilitas atau jaminan kecelakaan kerja pemerintah dijelaskan sesuai dengan regulasi dan praktek industri asuransi kesehatan.
    3.3 Asuransi disabilitas bisnis (usaha) perusahaan dijelaskan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.

Unit Kompetensi K.651210.007.01 ini diujikan dalam 1 modul ujian tulis yakni:

  • DI - Asuransi Disabilitas, mencakup elemen kompetensi 1 s/d 3
K.651210.008.01 Menerapkan Prinsip-Prinsip Asuransi Perawatan Jangka Panjang

Unit ini berhubungan dengan pengetahuan tentang manajemen asuransi perawatan jangka panjang, mulai dari rancangan produk, underwriting, pemasaran dan administrasi klaim; serta pemahaman sumber pendanaan untuk layanan perawatan jangka panjang.

No. Elemen Elemen Kompetensi No. KUK Kriteria Unjuk Kerja
1 Mengidentifikasi karakteristik dan fitur perawatan jangka panjang (LTC) 1.1 Pengertian perawatan jangka panjang (LTC) diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    1.2 Indikator kebutuhan fungsional dan kognitif diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    1.3 Cara pemberian pelayanan LTC dikenali menurut macam layanan dan lokasi, sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    1.4 Kebutuhan LTC sebelum mencapai usia pensiun diidentifikasi berbeda dengan kebutuhan LTC di usia lanjut.
2 Mengenali pembiayaan perawatan jangka panjang 2.1 Besaran dan sumber pembiayaan LTC dikenali, sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
    2.2 Sistem pembiayaan LTC berupa cara-cara pembayaran jasa LTC diidentifikasi sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
3 Mengenali manfaat LTC yang terdapat dalam Program Kesehatan Pemerintah 3.1 Manfaat LTC dapat dikenali dalam program pemerintah di bidang pelayanan kesehatan, dengan melakukan benchmark pengalaman dan praktek di Amerika Utara dan Eropa.
    3.2 Manfaat LTC dikenali dalam program JKN, dan program kesehatan lainnya, serta program bidang sosial di Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4 Mengenali fitur dan karakteristik produk asuransi LTC 4.1 Rancangan manfaat produk asuransi LTC perorangan diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    4.2 Rancangan manfaat produk asuransi LTC kumpulan diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
5 Mengenali cara-cara pemasaran produk asuransi LTC 5.1 Cara pemasaran dan saluran distribusi penjualan diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    5.2 Layanan purna jual diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    5.3 Aturan dan etika pemasaran produk asuransi LTC dikenali sesuai regulasi dan praktek industri asuransi kesehatan.
6 Mengenali operasional underwriting, administrasi klaim dan pengendalian biaya asuransi LTC 6.1 Underwriting atas aplikasi asuransi LTC dikenali sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
    6.2 Administrasi klaim LTC dikenali sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
7 Mengenali masalah hukum dan regulasi yang mengatur produk dan bisnis LTC 7.1 Peraturan pemerintah yang mengatur produk dan industri LTC diidentifikasi sesuai regulasi yang berlaku
    7.2 Peran NAIC di AS sebagai benchmark untuk Indonesia dalam pengaturan produk dan bisnis LTC diidentifikasi sesuai regulasi dan praktek industri asuransi kesehatan.

Unit Kompetensi K.651210.008.01 ini diujikan dalam 1 modul ujian tulis yakni:

  • LTC - Perawatan Jangka Panjang, mencakup elemen kompetensi 1 s/d 7