Bab 1. Managed Care dan Restrukturisasi Pelayanan Kesehatan di Amerika pada Tahun 1990-an: Suatu Tinjauan

1.1. Pendahuluan

Managed care membuat langkah besar akhir-akhir ini, muncul pada pertengahan 1990-an sebagai suatu reformasi dibidang kesehatan Amerika yang berorientasi pasar. Setelah menolak rencana pelayanan kesehatan yang diajukan presiden Clinton, para pengusaha dan konsumen beralih ke organisasi managed care (MCOs) sebagai solusi atas naiknya biaya kesehatan. Sejak 1 Juli 1996, lebih dari 63 juta rakyat Amerika (mewakili seperempat konsumen pelayanan kesehatan dari berbagai tipe) mendaftar ke perusahaan asuransi managed care. Jumlah ini terus menerus meningkat sebanyak 18.7 % setahun. Daerah selatan Amerika yang pada awalnya lambat menerima managed care, memperlihatkan 19.4 % kenaikan peserta MCO periode 1996-1997. Diperkirakan pendaftaran di perusahaan managed care mencapai 100 juta dalam waktu lima tahun, dipacu oleh dukungan Kongres bagi Medicare dan Medicaidnya MCO melalui peraturan reformasi budget di tahun 1997.

Kenaikan ini menunjukan perubahan nyata dibanding masa sebelumnya ketika Health Maintenance Organization (HMO) -bentuk awal MCO - menjadi model baru yang menantang industri pelayanan kesehatan yang sudah berurat berakar. HMO atau praktet asuransi praupaya atau sistem pelayanan alternatif mendapat bantuan uang dari pusat dan perlindungan hukum terhadap perusahaan asuransi tradisional yang sudah ada. Makin banyaknya orang menerima managed care dengan kontrol biayanya mempercepat ditinggalkannya asuransi indemnitas tradisional. Cara yang diterapkan managed care menyebabkan kurangnya pemakaian jasa rumah sakit dan jasa tambahan, test yang berlebihan, dan angka inflasi kesehatan dibawah indeks harga konsumen.

Penetrasi Pasar

Pada awalnya, mereka yang skeptis menduga managed care hanya mencapai jumlah tertentu di pasaran lokal manapun. Kini, ada 10 kota di Amerika dimana lebih dari 50% peserta terdaftar di managed care (lihat gambar 1.1). Tidak mengherankan bila tiga kota yang penetrasinya tinggi ada di California, pemimpin managed care, termasuk Lexington, Buffalo, dan Miami. Populernya managed care di kalangan pegawai pemerintahan merupakan salah satu alasan penetrasi di tiga kota yang juga merupakan ibukota negara bagian: Sacramento, Madison, dan Trenton.

Pada tingkat lokal, MCO menjadi dominan dimana tiga atau empat MCO besar menguasai 60-75 % pasar. Setiap pasar berbeda dan top MCO yang ada di pasaran tidak selalu perusahaan nasional. Misalnya:

• Di pasar Dallas-Fort Worth (TX), perusahaan asuransi yang disponsori oleh PPK (Harris Methodist) menguasai pasar
• Tiga MCO lokal, termasuk Kaiser, PacifiCare/FHP, dan Foundation Health mendominasi California.
• HMO yang dimiliki Blue Cross adalah perusahaan asuransi top di sejumlah pasar, termasuk Portland (OR), Cleveland (OH), dan Pittsburgh (PA). Karena mereka enggan masuk pasar managed care, Blue Cross/Blue S hield hanya pemain lapis ke dua di daerah lain.

Di daerah metropolitan terbesar (penduduknya lebih dari 1 juta), pasar biasanya terdistribusi sebagai berikut:

• 38% pasar dipegang oleh perusahaan asuransi utama
• 21 % oleh perusahaan asuransi nomor dua
• 12% oleh perusahaan asuransi nomor tiga
• sisanya yang 29 % dibagi diantara 15-20 MCO lainnya.

Pasar ukuran medium (dengan populasi 250.000 sampai 1 juta) lebih terpusat dimana perusahaan asuransi utama mnguasai 53% pasar. Pasar yang kecil (dibawah 250.000) paling tidak kompetitif: perusahaan asuransi utama biasanya menguasa 69% pasar dan perusahaaan asuransi nomor dua menguasai 31% sisanya melalui empat plans.

Pada 1996, kepesertaan HMO turun 3-5%, dan kadang-kadang lebih dari itu, di sejumlah pasar, termasuk albany (NY), Bergen-Passaic (NJ), Boston (MA), Cleveland (OH), Gary (IN), Los Angeles (CA), Nassau-Suffolk (NY), dan Worchester (MA). Turunnya kepesertaan sebagian mencerminkan konsumen yang "buying up" agarmendapat akses dan pilihan yang lebih besar dengan pindah ke preferred provider organizations (PPOs). Beberapa pengamat pasar yakin gerakan MCO sedang kehabisan tenaga. Ini mungkin terjadi, debat Dr. Jerome Kassirer, kecuali managed care plans berusaha menjadi lebih baik: bahwa mereka tidak hanya memikirkan keuntungan, tidak membatasi pelayanan, mereka mendukung penyuluhan, penelitian, dan pelayanan terhdap orang miskin, mereka tidak lagi memberangus dokter, dan mereka menawarkan sesuatu yang istimewa (termasuk pengontrolan biaya) dengan memenej pelayanan.-

Pesaing baru di pasar

Hampir 40 MCO baru muncul antara 1993 dan 1998, banyak diantaranya dibentuk oleh PPK. Dokter dan rumah sakit meluncurkan provider-sponsored plans, terutama di pasar dengan penetrasi managed care kurang dari 25 %. Namun demikian, bahkan di mature market (misalnya, Minneapolis, dengan penetrasi managed care yang tinggi), provider-sponsored plans menguasai pasar ketika pengusaha - yang mencari jalan untuk mengurangi biaya dan menyediaan karyawannya dengan lebih banyak pilihan, melampaui HMO.

Kalangan medis berkompetisi juga di managed care, tetapi sebagian besar usahan ini berkembang lambat. Misalnya, MCO milik Ikatan Dokter California (CMA) lebih membuat dokter tertarik daripada peserta. Pada Juni 1998, CMA mengumumkan rencananya menutup bisnis managed carenya.